Câncer de Cólon: Quimioterapia Antes da Cirurgia é Sempre a Melhor Opção? Um Olhar Crítico Sobre os Estágios T3 e T4
Introdução
O tratamento padrão para o câncer de cólon localmente avançado tem sido, tradicionalmente, a cirurgia para remoção do tumor, seguida por quimioterapia adjuvante. Contudo, mesmo com este padrão de tratamento, entre 20% a 30% dos pacientes com doença de risco moderado a alto acabam por desenvolver recorrência, o que impulsiona a busca por estratégias mais eficazes. Nesse contexto, a quimioterapia neoadjuvante (QNA) — administrada antes do procedimento cirúrgico — vem ganhando força na prática clínica. Impulsionada por estudos importantes como o FOxTROT, a QNA promete vantagens como a redução do tumor primário e o tratamento precoce de potenciais micrometástases.
Este artigo tem como objetivo central analisar criticamente se esses benefícios se traduzem em uma maior sobrevida para os pacientes em um cenário do mundo real. Com base em um estudo retrospectivo de grande escala do National Cancer Database (NCDB) dos EUA, que avaliou mais de 60.000 pacientes entre 2010 e 2020, investigamos se a QNA é realmente vantajosa para tumores em estágios clínicos T3 e T4. Os resultados revelam uma complexidade inesperada, sugerindo que a resposta para essa pergunta depende fundamentalmente do estágio do tumor.
Principais Dados e Resultados
Para avaliar o valor real de uma abordagem terapêutica, é crucial ir além de sua popularidade crescente e analisar seu impacto direto na sobrevida dos pacientes, bem como os desafios práticos de sua implementação. Esta seção detalha os achados centrais do estudo, que revelam uma tendência de adoção, um paradoxo nos resultados de sobrevida e um elo fraco fundamental no processo diagnóstico.
1. Uma Tendência em Ascensão: A Adoção da QNA na Prática Clínica
A quimioterapia neoadjuvante deixou de ser uma abordagem experimental para se tornar uma estratégia cada vez mais comum no tratamento do câncer de cólon localmente avançado. Os dados do NCDB confirmam essa mudança de paradigma de forma clara.
O estudo revelou que a utilização da QNA para câncer de cólon T3/T4 cresceu de 1,73% em 2010 para 12,13% em 2020.
2. O Impacto na Sobrevida Global (SG): Um Paradoxo Revelado
Apesar do aumento em sua utilização, o impacto da QNA na sobrevida dos pacientes não é tão direto quanto se poderia esperar. A análise multivariada dos dados trouxe à tona um resultado paradoxal que desafia a ideia de um benefício universal.
A análise multivariada revelou um resultado contraintuitivo e preocupante para a população combinada:
Quando os pacientes com estágios T3 e T4 foram analisados em conjunto, a abordagem com QNA foi associada a uma pior sobrevida global (Hazard Ratio [HR] de 1.16).
No entanto, uma análise mais detalhada e estratificada por estágio tumoral revelou a nuance mais importante do estudo, desvendando o aparente paradoxo. Os resultados para cada estágio foram drasticamente diferentes:
• Para o Estágio Clínico T3: A QNA não demonstrou benefício na sobrevida global (HR de 1.13).
• Para o Estágio Clínico T4: A QNA mostrou um benefício significativo na sobrevida global (HR de 0.85).
Este benefício de sobrevida pode ser parcialmente explicado por melhores resultados cirúrgicos. O estudo revelou que, para tumores T4, o grupo que recebeu QNA alcançou uma taxa de ressecção R0 (margens cirúrgicas livres) superior (85,54%) em comparação com o grupo de cirurgia inicial (80,69%), uma vantagem que não foi observada nos tumores T3. Esses achados indicam que o benefício da quimioterapia pré-operatória é altamente dependente do estágio do tumor, não sendo uma solução universal.
3. A Importância Crítica do Estadiamento: O Desafio da Precisão Diagnóstica
Os resultados de sobrevida levantam uma questão fundamental: se o benefício está concentrado nos tumores T4, quão precisa é a nossa capacidade de diferenciar um tumor T3 de um T4 antes da cirurgia, utilizando exames de imagem como a tomografia computadorizada? A eficácia da QNA depende diretamente da seleção correta do paciente, e o estudo mostrou que essa etapa é um desafio significativo.
A análise da concordância entre o estadiamento clínico (pré-operatório) e o estadiamento patológico (pós-cirúrgico) revelou imprecisões importantes:
1. Superestadiamento: 9,52% dos pacientes diagnosticados clinicamente com estágio T4 foram superestadiados. A grande maioria destes casos (correspondendo a 8,94% do total de pacientes cT4) foi reclassificada como estágio patológico T3 após a cirurgia.
2. Subestadiamento: 2,58% dos pacientes diagnosticados clinicamente com estágio T3 foram subestadiados, com a análise patológica revelando um tumor em estágio T4.
Esta imprecisão não é um achado isolado; ela ecoa os desafios observados em ensaios clínicos pivotais. No próprio estudo FOxTROT, por exemplo, metade dos tumores classificados radiologicamente como T4 foram reclassificados como pT3 após a cirurgia, reforçando que o superestadiamento é uma barreira sistêmica. Essas discrepâncias são cruciais, pois levam a decisões de tratamento subótimas. A complexidade desses achados nos conduz a uma conclusão ponderada sobre o futuro da QNA no tratamento do câncer de cólon.
Conclusão
Embora a quimioterapia neoadjuvante seja uma abordagem promissora e cada vez mais integrada à prática clínica, este estudo de grande escala demonstra que sua aplicação indiscriminada para todos os cânceres de cólon localmente avançados pode não ser benéfica e, em alguns casos, até mesmo prejudicial. A análise dos dados do mundo real nos deixa com duas reflexões fundamentais para o futuro do tratamento.
• A Terapia Deve ser Personalizada: O benefício de sobrevida da QNA parece ser exclusivo para pacientes com tumores em estágio T4. Este achado reforça a necessidade urgente de individualizar as decisões de tratamento, movendo-nos de uma abordagem única para uma estratificação de risco precisa, na qual apenas os pacientes com maior probabilidade de benefício sejam submetidos à terapia pré-operatória.
• A Imprecisão do Estadiamento: O Calcanhar de Aquiles da Estratégia Neoadjuvante: O desafio do super e subestadiamento por meio de exames de imagem, como a tomografia computadorizada, representa a maior barreira para a implementação eficaz da QNA. Essa imprecisão resulta diretamente no sobretratamento de pacientes com tumores T3 e no subtratamento daqueles com tumores T4, minando os potenciais benefícios da abordagem.
Olhando para o futuro, é imperativo que os próximos ensaios clínicos avaliem os estágios T3 e T4 separadamente para confirmar esses achados e refinar as diretrizes de tratamento. Além disso, a pesquisa deve se concentrar no desenvolvimento e na validação de novas modalidades de imagem ou biomarcadores, como o DNA tumoral circulante (ctDNA), para aprimorar a precisão do estadiamento e garantir que a quimioterapia neoadjuvante seja direcionada àqueles que realmente podem se beneficiar dela.
Referências
• Pena, P., Cui, A., AlMasad, Q., et al. (2025). Considerations in Neoadjuvant Therapy Implementation in T3 and T4 Colon Cancer. JCO Oncology Advances, 2, e2400071. DOI: https://doi.org/10.1200/OA-24-00071
