O câncer gástrico (CG) com metástases peritoneais (MPs) representa um dos cenários clínicos mais desafiadores da oncologia. Presente em 20% a 30% dos casos, esta condição possui um prognóstico historicamente desfavorável, com uma sobrevida mediana de apenas 8 a 13 meses sob os tratamentos sistêmicos convencionais. Diante dessa realidade, a cirurgia citorredutora (CCR) combinada com a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) emerge como uma estratégia terapêutica fundamentada na sinergia entre a remoção macroscópica completa do tumor e o tratamento da doença microscópica residual com quimioterapia local potencializada pela hipertermia. Esta abordagem ambiciosa visa redefinir a doença de um estágio terminal para uma condição locorregional potencialmente tratável.Apesar de resultados promissores em outras malignidades peritoneais, o real benefício da HIPEC no câncer gástrico permanece controverso. Para responder a essa questão central, uma rede de colaboração francesa conduziu o estudo CYTO-CHIP, com o objetivo de determinar se a adição de HIPEC à CCR completa melhora os resultados em comparação com a CCR isolada (CCRa) para esses pacientes. Os resultados deste estudo fornecem evidências robustas que podem influenciar significativamente as futuras diretrizes de tratamento para esta doença devastadora.

Principais Dados e Resultados do Estudo CYTO-CHIP

A análise detalhada dos desfechos do estudo CYTO-CHIP é fundamental para compreender o real impacto da adição da HIPEC, tanto em termos de eficácia terapêutica quanto de segurança para o paciente. Os dados apresentados oferecem uma comparação clara entre as duas abordagens cirúrgicas.

Desenho do Estudo e População

O CYTO-CHIP foi uma análise observacional que reuniu dados de 277 pacientes com metástases peritoneais de câncer gástrico, tratados com intenção curativa em 19 centros especializados na França. O estudo comparou 180 pacientes submetidos à combinação de CCR com HIPEC (CCR-HIPEC) com 97 pacientes que receberam apenas a CCRa. Para mitigar o viés de seleção inerente a estudos não randomizados, os pesquisadores utilizaram uma análise de escore de propensão — um método estatístico que mimetiza características de um ensaio clínico randomizado ao equilibrar as características dos grupos. Após o ajuste, um achado notável persistiu: o Índice de Câncer Peritoneal (ICP) mediano permaneceu significativamente mais alto no grupo CCR-HIPEC (6 vs. 2; p = 0,003). Este desequilíbrio residual torna o benefício de sobrevida observado no grupo CCR-HIPEC ainda mais clinicamente relevante, pois foi alcançado apesar de uma carga tumoral basal mais elevada.

Análise Comparativa de Sobrevida

Os desfechos primários e secundários revelaram vantagens significativas para o grupo que recebeu o tratamento combinado.

• Sobrevida Global (SG):  A mediana de SG foi notavelmente superior no grupo CCR-HIPEC, atingindo  18,8 meses , em comparação com  12,1 meses  no grupo CCRa. As taxas de sobrevida em 3 e 5 anos foram de  26,21%  e  19,87%  com CCR-HIPEC, versus  10,82%  e  6,43%  com CCRa, uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,005).
• Sobrevida Livre de Recorrência (SLR):  A adição da HIPEC também demonstrou um benefício claro na sobrevida livre de recorrência. A mediana de SLR foi de  13,6 meses  no grupo CCR-HIPEC contra  7,8 meses  no grupo CCRa. As taxas de SLR em 3 e 5 anos foram de  20,40%  e  17,05%  para o grupo CCR-HIPEC, em contraste com  5,87%  e  3,76%  para o grupo CCRa, resultado também com alta significância estatística (p = 0,001).

Segurança do Procedimento: Morbidade e Mortalidade

Uma das principais preocupações em procedimentos cirúrgicos complexos é o risco de complicações. O estudo CYTO-CHIP demonstrou que, apesar da sua complexidade, a adição da HIPEC  não  resultou em um aumento significativo da morbidade ou mortalidade pós-operatória. Este achado é suportado pelas taxas de complicação pós-operatória: a taxa de complicações maiores (grau 3-5) em 90 dias foi de 53,7% no grupo CCR-HIPEC e 55,3% no grupo CCRa (p = 0,496). Da mesma forma, a mortalidade em 90 dias não apresentou diferença estatística, sendo de 7,4% e 10,1%, respectivamente (p = 0,820).

Fatores Críticos para o Sucesso Terapêutico

O estudo reforça que o sucesso do tratamento não depende apenas da técnica empregada, mas de uma seleção criteriosa de pacientes e da excelência cirúrgica. A capacidade de alcançar uma citorredução completa está diretamente ligada à carga tumoral peritoneal inicial, tornando a interação desses dois fatores crucial.Citorredução Completa (CC-0)  A remoção completa de toda a doença macroscópica é um pilar fundamental. A sobrevida global em 5 anos para pacientes com citorredução completa (CC-0) tratados com CCR-HIPEC foi de  24,8% . Em contraste, para aqueles que permaneceram com doença residual milimétrica (CC-1), essa taxa caiu para apenas  6,2% . Esse achado levou os autores a concluir que a cirurgia CC-0 deve ser um "requisito absoluto" antes da aplicação da HIPEC.Índice de Câncer Peritoneal (ICP)  Este índice, que quantifica a extensão da doença peritoneal, provou ser um fator prognóstico chave. O estudo observou que a sobrevida a longo prazo foi rara em pacientes com um ICP superior a 13, destacando que uma baixa carga tumoral peritoneal é um pré-requisito para o sucesso cirúrgico e oncológico.Coletivamente, esses achados sobre eficácia, segurança e critérios de seleção de pacientes criam um perfil claro e baseado em evidências para o papel da CCR-HIPEC, informando diretamente sua potencial integração na prática clínica para esta desafiadora população de pacientes.

Conclusão e Implicações Clínicas

A mensagem central do estudo CYTO-CHIP é clara e impactante: para pacientes adequadamente selecionados com metástases peritoneais de câncer gástrico, a cirurgia citorredutora combinada com HIPEC melhora significativamente a sobrevida global e a sobrevida livre de recorrência quando comparada à cirurgia isolada, sem adicionar morbidade ou mortalidade significativas. A principal implicação clínica desses achados é que a CCR-HIPEC pode ser considerada uma terapia valiosa, oferecendo, pela primeira vez com base em evidências robustas, a possibilidade de sobrevida a longo prazo e potencial de cura para uma doença historicamente considerada terminal.Contudo, o sucesso desta abordagem depende de condições estritas. É imperativo que haja uma  seleção rigorosa de pacientes , priorizando aqueles com baixa carga tumoral peritoneal (baixo ICP) que sejam candidatos a uma citorredução completa (CC-0). Além disso, a complexidade técnica exige que o procedimento seja realizado em  centros especializados , com equipes multidisciplinares experientes em cirurgia peritoneal.O estudo CYTO-CHIP fornece uma base sólida para a realização de ensaios clínicos randomizados adicionais. Embora a análise de escore de propensão fortaleça significativamente a evidência, apenas um ensaio clínico randomizado bem desenhado pode eliminar definitivamente todas as variáveis de confusão potenciais, confirmar estes achados e, potencialmente, consolidar a CCR-HIPEC como um novo padrão de tratamento para este grupo específico de pacientes.

Referência Bibliográfica

Bonnot PE, Piessen G, Kepenekian V, et al. Cytoreductive Surgery With or Without Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Gastric Cancer With Peritoneal Metastases (CYTO-CHIP study): A Propensity Score Analysis.  J Clin Oncol . 2019;37(23):2028-2040. doi:10.1200/JCO.18.01688